सविनय निवेदन है कि मैं पुत्र/पुत्री निवासी का स्थायी निवासी हूँ। दिनांक को समय लगभग बजे मैं स्थान पर मौजूद था/थी।

उसी समय पड़ोसी / व्यक्ति पुत्र निवासी ने मेरे साथ गाली-गलौज करते हुए मुझे जान से मारने की धमकी दी और लात-घूँसों तथा डंडे से मेरे साथ मारपीट की, जिससे मुझे चोटें आई हैं। मेरे साथ हुई इस घटना से मैं और मेरा परिवार बहुत डर और मानसिक तनाव में है।

अतः आपसे विनम्र निवेदन है कि उपरोक्त व्यक्ति के विरुद्ध उचित कानूनी कार्यवाही करने की कृपा करें, ताकि मुझे न्याय मिल सके।